mercredi 15 août 2012

Sciatique et hernie discale

Voir aussi notre dossier :  
Faire face au mal de dos
Quand la sciatique attaque ! 

Qu'est-ce que c'est ?
La sciatique vertébrale commune est due la plupart du temps à un conflit disco-radiculaire, c’est à dire entre le disque intervertébral et la racine nerveuse correspondante. Elle est souvent due à une hernie discale (altération du disque intervertébral). Les sciatiques symptomatiques secondaires traduisent quant à elles une affection vertébrale : mal de Pott, spondylodiscite, cancer vertébral...
La lombosciatique est un syndrome douloureux associant une lombalgie à une souffrance du nerf sciatique.
La sciatique discale commune
Les signes de la maladie
La crise de sciatique vertébrale commune commence parfois par une lombalgie (douleur lombaire) pendant quelques jours puis la crise se déclenche avec une douleur vive, augmentée par les efforts, la toux, l'éternuement, la défécation.
Cette douleur suit un trajet bien déterminé selon que c'est la 5° racine lombaire ou la 1° racine sacrée qui est irritée :
  • Lombosciatique L5 : la douleur lombaire se prolonge sur la face externe de la cuisse et de la jambe, croise le dos du pied et gagne le gros orteil  ;
  • Lombosciatique S1 : la douleur lombaire se prolonge sur la fesse, la face postérieure de la cuisse et de la jambe, et passant par la plante du pied, atteint le 5° orteil ;
  • Parfois la douleur est tronquée et s'arrête à la fesse ou à la cuisse  ; d'autres fois, elle est remplacée par des sensations cutanées curieuses (dysesthésies).
Le rachis est douloureux et raide à la mobilisation. Il y a une contracture des muscles enserrant la colonne vertébrale (muscles paravertébraux) et parfois la douleur sciatique apparaît en appuyant sur les muscles contractés (signe de la sonnette). Le signe de Lasègue se recherche sur le patient couché sur le dos : le médecin lève la jambe douloureuse qui doit rester tendue, ce qui met le nerf sciatique en tension : une douleur violente freine la poursuite du mouvement à partir d'un certain angle. Le médecin note une diminution ou une perte de sensibilité dans le territoire cutané de la racine atteinte. Le réflexe achilléen est diminué ou aboli dans les sciatiques S1.
Le médecin recherche toujours l'existence de troubles génito-sphinctériens (mictions impérieuses, troubles de l’érection) ou une faiblesse des membres inférieurs (sensations de dérobement des genoux à la marche), qui sont des signes de gravité.
Examens et analyses complémentaires
Parmi les examens biologiques, la vitesse de sédimentation est normale, ce qui élimine une affection inflammatoire.
Les radiographies montrent le pincement du disque entre la 4ème et la 5ème vertèbre lombaire (L4/L5) ou la 5ème vertèbre lombaire et la 1ère vertèbre sacrée (L5/S1). Le pincement peut être unilatéral ou remplacé par un bâillement postérieur et/ou latéral. Parfois les clichés du rachis lombaire sont normaux.
La tomodensitométrie (scanner) peut être demandée dans certains cas.
La recherche d'une cause éventuelle est systématique.

La hernie discale : elle est parfois en cause dans les sciatiques vertébrales communes. La racine nerveuse est comprimée par un disque intervertébral altéré. Certains arguments l'évoquent plus particulièrement :
  • Age jeune du patient et état général conservé ;
  • Profession exposée (personnes ayant des charges à soulever) ;
  • Antécédents de lumbago et de sciatique ;
  • Notion d'événement déclenchant ;
  • Caractère monoradiculaire de la sciatique, de rythme mécanique, impulsive à la toux ;
  • Existence d'un signe de Lasègue, d'un signe de la sonnette ;
  • Absence d'élévation de la vitesse de sédimentation  ;
  • Absence de lésions osseuses sur la radiographie.
Traitement
La lombosciatique discale est une affection bénigne dont l'évolution naturelle se fait habituellement dans un délai variable vers la guérison. Elle dure en général entre 3 à 6 mois. Le but du traitement, avant tout médical, n'est que de hâter la guérison. Il associe le repos au début, les antalgiques et les anti-inflammatoires. Au décours de la crise, la kinésithérapie permet de remuscler le dos et d'éduquer le patient (gestes et positions à éviter, comment soulever une charge…).
Dans certains cas, un traitement chirurgical s'impose d'urgence  :
  • Les sciatiques hyperalgiques (très douloureuses) ;
  • Les sciatiques déficitaires (c'est-à-dire avec paralysie) : marche impossible, hypotonie, amyotrophie...La chirurgie est nécessaire en raison d'une possible aggravation brutale et irréversible ;
  • Les sciatiques avec syndrome de la queue de cheval : douleur bilatérale, paralysie flasque des membres inférieurs avec amyotrophie (fonte musculaire) rapide, abolition des réflexes achilléens et rotuliens, abolition du réflexe anal avec hypotonie du sphincter, anesthésie en selle, troubles sphinctériens. L'intervention chirurgicale s'impose d'urgence en raison du risque majeur de séquelles (troubles sphinctériens).
Les lombosciatiques d'origine articulaire postérieure
Les lombalgies et lombosciatiques ont en général une origine discale. Parfois cependant, l'origine de la lombalgie est tout à fait différente : c'est une atteinte dégénérative des articulations vertébrales interapophysaires postérieures. En cas d'hyperlordose (dos creux), l'équilibre des vertèbres est modifié et crée une surcharge mécanique qui aboutit tôt ou tard à la détérioration par arthrose de ces articulations.
La lombalgie par arthrose interapophysaire postérieure (AIAP) est donc une lombalgie statique, favorisée également par l'obésité, le relâchement de la sangle abdominale. Les radiographies standard de la colonne lombaire, le scanner, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) donnent des images caractéristiques. L'arthrographie articulaire postérieure consiste à opacifier la cavité articulaire à l'aide d'une aiguille introduite dans l'articulation. L'injection d'anesthésique et d'un corticoïde retard a un effet bénéfique certain sur la douleur.
Le traitement repose en première intention sur :
En cas d'échec, se discutent les autres techniques.

Les lombosciatiques secondaires
  • Tumorales (métastases de cancers, myélome) ;
  • Rhumatismes chroniques ;
  • Infections (spondylodiscite) ;
  • Endocrino-métabolique (ostéoporose, ostéomalacie, maladie de Paget)...
Les causes tumorales
Les métastases de certains cancers (prostate, poumon, sein, rein, thyroïde...) peuvent siéger au niveau des vertèbres. Ces métastases sont parfois révélatrices du cancer primitif. Les douleurs lombaires sont de rythme inflammatoire. La vitesse de sédimentation est élevée. La radiographie montre des images typiques. La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation. La biopsie vertébrale permet le diagnostic.
Certaines maladies sanguines peuvent également se fixer sur les vertèbres (myélome, Hodgkin). Les tumeurs primitives des vertèbres peuvent également être en cause.
Certaines tumeurs intrarachidiennes sont parfois découvertes (méningiomes etc). Les douleurs lombaires et sciatiques sont à recrudescence nocturne. L'imagerie par résonance magnétique permet le diagnostic.
Les causes rhumatismales
La pelvispondylite rhumatismale touche l'homme jeune. Les lombalgies sont de type 1nflammatoire (douleur le matin au lever ne disparaissant pas dans la journée, avec verrouillage matinal lent, accentuation le soir, non calmée par le repos, réveillant le malade vers 2-3 heures du matin) avec douleurs irradiant dans les fesses, sciatique, arthralgies périphériques.
Les causes infectieuses
Les infections ostéo-articulaires peuvent au niveau des articulations vertébrales provoquer des lombalgies avec radiculalgies ( spondylodiscite). Dans ce cas le patient présente un état infectieux. Radiographie, scintigraphie, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique sont d'un grand intérêt.
Les infections méningo-radiculaires sont parfois retrouvées (maladie de Lyme, herpès, HIV).
Les causes endocrino-métaboliques et dégénératives
Ce sont les maladies du squelette qui touchent souvent le rachis :
  • L'ostéoporose post-ménopausique : les lombalgies mécaniques sont dues au tassement des corps vertébraux. Vitesse de sédimentation et bilan phospho-calcique sont normaux. La radiographie est typique ;
  • L'ostéomalacie carentielle se traduit par des douleurs lombaires et pelviennes survenant en position debout et à la marche. Le bilan biologique montre une hypocalciurie, une hypocalcémie et une hypophosphorémie. La radiographie permet le diagnostic ;
  • La maladie osseuse de Paget : elle provoque une lombalgie chronique mécanique.
Les autres causes
  • Sciatique tronculaire sensitivo-motrice traumatique (fracture du bassin, injection IM mal faite), tumorale, post-radique (après une radiothérapie ;
  • Sciatique cordonale par compression des cordons postérieurs de la moêlle épinière (douleurs fulgurantes et mal systématisées)...

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