Dépassements d'honoraires : les médecins fixent-ils leurs tarifs comme ils veulent ?

30/05/2012 

Depuis 2004, l'Assurance maladie tente, en vain, de limiter les dépassements d'honoraires des médecins. © REUTERS

Le Conseil national de l'Ordre des médecins a émis mardi 29 mai une recommandation sur le montant maximal de dépassements d'honoraires de certains médecins.
Selon le Conseil, le montant des actes des médecins de secteur 2 ne doit pas dépasser trois à quatre fois le montant remboursé par la sécurité sociale.
Certains médecins n'hésitent pas à demander dix à douze fois le tarif de base de la sécurité sociale. Actuellement, les honoraires des médecins sont fixés en fonction du secteur auquel ils ont choisi d'être rattachés.

1. Le secteur 1 : pas de dépassement possible

Un médecin exerçant en secteur 1 pratique un tarif fixe, sans dépassement d'honoraires. Ses honoraires correspondent aux tarifs qui servent de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie.
Pour une consultation chez un médecin généraliste, ce tarif est par exemple de 23 EUR.
L'Assurance maladie vous rembourse à hauteur de 70%, sauf pour les patients atteints d'une maladie de longue durée, les femmes enceintes de plus de 6 mois ou les personnes bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale de l'État (AME), qui sont pris en charge à 100%.
Votre mutuelle complète entièrement le remboursement de la sécurité sociale. Seule une somme de 1EUR, qui correspond à la "retenue forfaitaire" ne sera pas remboursée.
Dans certaines grandes villes ou pour plusieurs spécialités très demandées, les médecins de secteur 1 sont de plus en plus rares. Le secteur 1, qui exclue la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires, n'est en effet pas l'option la plus rentable pour un jeune médecin désirant s'installer.
Les médecins rattachés à ce secteur bénéficient pourtant d'une contrepartie importante à leur engagement : l'Assurance maladie prend en charge une partie de leurs cotisations sociales et de leur retraite.

2. Le secteur 2 : des dépassements encadrés

Ce secteur est aussi appelé "secteur conventionné à honoraires libres". Cela signifie que les tarifs des médecins exerçant en secteur 2 sont libres et choisis par le médecin lui-même : ils sont donc enclins aux dépassements d'honoraires.
L'Assurance maladie exige toutefois que ces dépassements d'honoraires soient fixés "avec tact et mesure". Le 29 mai, le Conseil national de l'ordre des médecins a précisé pour la première fois ce que signifiait cette formule.
Le "tact" renvoie à l'obligation pour le médecin d'expliquer à son patient pourquoi il pratique le dépassement d'honoraires. La "mesure", quant à elle, fixe la fameuse échelle de 3 à 4 fois le montant remboursé par la sécurité sociale.

La sécurité sociale rembourse 70% de la consultation chez un médecin de secteur 2 à hauteur de son tarif de base.

Votre complémentaire santé peut prendre en charge une partie ou la totalité du reste du remboursement, selon un taux qu'elle a fixé : 100 %, 200%, 300%... Le taux minimum de 100% signifie que la mutuelle rembourse jusqu'à hauteur du tarif de base de la sécurité sociale.

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste du secteur 2 dont le tarif est de 50 EUR, et que votre mutuelle a un taux de remboursement de 100% :

• La caisse d'assurance maladie rembourse 70% du tarif de base de 23 EUR, soit 16,1 EUR. Mais comme il faut enlever 1EUR de "retenue forfaitaire", elle vous remboursera en réalité 15,1 EUR.
• Une complémentaire santé à 100% prendra quant à elle en charge 23 EUR - 15,1 EUR, soit 6,9EUR.
• La somme qui restera à payer de votre poche sera donc de 50EUR - 15,1EUR - 6,9 EUR, soit 28 EUR.

Les mutuelles dont le taux est de 200% rembourseront quant à elles jusqu'à une somme de 46EUR, celles dont le taux est de 300% jusqu'à une somme de 69EUR.

 3. Le secteur 3 : tarifs libres non remboursés

Les médecins de secteur 3 ne sont qu'environ 500 en France. Ils fixent librement leurs tarifs, avec des possibilités de forts dépassements d'honoraires.
Et comme ces médecins n'ont pas signé de convention avec la sécurité sociale, n'espérez pas de remboursement de votre caisse d'assurance maladie. Au mieux, vous pourrez récupérer un ou deux euros !